askep keperawatan medical bedah

ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI PEMASANGAN SELANG WATER SEAL DRAINAGE (WSD)

A. Dasar Teori
1. Definisi
WSD merupakan tindakan invasive yang dilakukan untuk mengeluarkan udara maupun cairan (darah,pus) dari rongga pleura, rongga thorax dan mediastinum dengan menggunakan pipa penghubung.
2. Indikasi
a. Pneumothoraks
b. Hemothoraks
c. Thorakotomy
d. Efusi pleura
e. Emfiema
3. Tujuan pemasangan WSD
a. Memungkinkan cairan ( darah, pus, efusi pleura ) keluar dari rongga pleura.
b. Mencegah udara masuk kembali ke rongga pleura yang dapat menyebabkan pneumotoraks.
c. Mempertahankan agar paru tetap mengembang dengan jalan mempertahankan tekanan negatif pada intra pleura.
d. Mengembangkan kembali paru yang kolaps.
4. Jenis-jenis WSD
a. Satu botol
Sistem ini terdiri dari satu botol dengan penutup segel. Penutup mempunyai dua lobang, satu untuk ventilasi udara dan lainnya memungkinkan selang masuk hampir ke dasar botol.
b. Dua botol
Pada sistem dua botol, botol pertama adalah sebagai botol penampung dan yang kedua bekerja sebagai water seal. Pada sistem dua botol, penghisapan dapat dilakukan pada segel botol dalam air dengan menghubungkannya ke ventilasi udara.
c. Tiga botol
Pada sistem tiga botol, botol kontrol penghisap ditambahkan ke sistem dua botol. Botol ketiga disusun mirip dengan botol segel dalam air. Pada sistem ini yang terpenting adalah kedalaman selang di bawah air pada botol ketiga dan bukan jumlah penghisap di dinding yang menentukan jumlah penghisapan yang diberikan pada selang dada. Jumlah penghisap di dinding yang diberikan pada botol ketiga harus cukup unutk menciptakan putaran-putaran lembut gelembung dalam botol.
d. Unit drainage sekali pakai
 Pompa penghisap Pleural Emerson.
Merupakan pompa penghisap yang umum digunakan sebagai pengganti penghisap di dinding. Pompa Penghisap Emerson ini dapat dirangkai menggunakan sistem dua atau tiga botol.
 Fluther valve.
 Calibrated spring mechanism.
B. Asuhan Keperawatan Post Operasi Pemasangan Selang WSD
1. Perawatan pasca operasi pemasangan selang WSD.
a. Perhatikan undulasi pada sleng WSD
Bila undulasi tidak ada, berbagai kondisi dapat terjadi antara lain
- Motor suction tidak berjalan
- Slang tersumbat
- Slang terlipat
- Paru-paru telah mengembang
Oleh karena itu, yakinkan apa yang menjadi penyebab, segera periksa kondisi sistem drainage, amati tanda-tanda kesulitan bernafas.
b. Cek ruang control suction untuk mengetahui jumlah cairan yang keluar
c. Cek batas cairan dari botol WSD, pertahankan dan tentukan batas yang telah ditetapkan serta pastikan ujung pipa berada 2cm di bawah air
d. Catat jumlah cairan yg keluar dari botol WSD tiap jam untuk mengetahui jumlah cairan yg keluar.
e. Observasi pernafasan, nadi setiap 15 menit pada 1 jam pertama.
f. Perhatikan balutan pada insisi, apakah ada perdarahan
g. Anjurkan pasien memilih posisi yg nyaman dengan memperhatikan jangan sampai slang terlipat.
h. Anjurkan pasien untuk memegang slang apabila akan merubah posisi
i. Beri tanda pada batas cairan setiap hari, catat tanggal dan waktu
j. Ganti botol WSD setiap 3 hari dan bila sudah penuh. Catat jumlah cairan yang dibuang.
k. Lakukan pemijatan pada slang untuk melancarkan aliran
l. Observasi dengan ketat tanda-tanda kesulitan bernafas, sianosis, emphysema subkutan
m. Anjurkan pasien untuk menarik nafas dalam dan bimbing cara batuk efektif.
n. Botol WSD harus selalu lebih rendah dari tubuh.
o. Yakinkan bahwa selang tidak kaku dan menggantung di atas WSD.
p. Latih dan anjurkan klien untuk secara rutin 2-3 kali sehari melakukan latihan gerak pada persendian bahu daerah pemasangan WSD
2. Hal yang yang harus di perhatikan pada klien yang menggunakan WSD
a. Kaji adanya distress pernafasan & nyeri dada, bunyi nafas di daerah paru yg terkena & TTV stabil.
b. Observasi adanya distress pernafasan.
c. Observasi :
- Pembalut selang dada.
- Observasi selang untuk melihat adanya lekukan, lekukan yang menggantung, bekuan darah.
- Sistem drainage dada.
- Segel air untuk melihat fluktuasi inspirasi dan ekspirasi klien.
- Gelembung udara di botol air bersegel atau ruang.
- Tipe & jumlah drainase cairan. Catat warna & jumlah drainase, TTV & warna kulit.
- Gelembung udara dalam ruang pengontrol penghisapan ketika penghisap digunakan
d. Posisikan klien :
- Semi fowler sampai fowler tinggi untuk mengeluarkan udara (pneumothorak).
- Posisi fowler untuk mengeluarkan cairan (hemothorak)
e. Pertahankan hubungan selang antara dada dan selang drainase utuh dan menyatu.
f. Gulung selang yang berlebih pada matras di sebelah klien. Rekatkan dengan plester.
g. Sesuaikan selang supaya menggantung pada garis lurus dari puncak matras sampai ruang drainase. Jika selang dada mengeluarkan cairan, tetapkan waktu bahwa drainase dimulai pada plester perekat botol drainase pada saat persiaan botol atau permukaan tertulis sistem komersial yang sekali pakai.
h. Urut selang jika ada obstruksi.
i. Cuci tangan
j. Catat kepatenan selang, drainase, fluktuasi, TTV klien, kenyamanan klien
3. Cara mengganti botol WSD
a. Siapkan set yang baru.
b. Botol berisi cairan aquadest ditambah desinfektan.
c. Selang WSD di klem dulu.
d. Ganti botol WSD dan lepas kembali klem.
e. Amati undulasi dalam slang WSD
4. Indikasi Pencabutan selang WSD
Indikasi pengangkatan WSD adalah bila :
a. Paru-paru sudah reekspansi yang ditandai dengan :
- Tidak ada undulasi.
- Cairan yang keluar tidak ada.
- Tidak ada gelembung udara yang keluar.
- Kesulitan bernafas tidak ada.
- Dari rontgen foto tidak ada cairan atau udara.
- Dari pemeriksaan tidak ada cairan atau udara.
b. Slang WSD tersumbat dan tidak dapat diatasi dengan spooling atau pengurutan pada slang.
5. Komplikasi yang mungkin muncul
 Primer
- Perdarahan
- Edema paru
- Tension pneumothoraks
- Atrial aritmia
 Sekunder
- Infeksi
- Empyema

6. Masalah keperawatan yang mungkin muncul pasca oprasi pemasangan WSD
- Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Penurunan ekspansi paru, Penumpukan sekret / mucus, Kecemasan,Proses peradangan.
- Resiko terjadi injury
- Nyeri akut b.d prosedur pembedahan, trauma jaringan, interupsi saraf, diseksi otot.
- Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tempat masuknya mikroorganisme sekunder terhadap pembedahan, alat fiksasi infasif.
7. Pengkajian
Setelah menerima laporan dari perawat sirkulasi, dan pengkajian klien, perawat mereview catatan klien yang berhubungan dengan riwayat klien, status fisik dan emosi, sebelum pembedahan dan alergi.
a. Pemeriksaan fisik dan manifestasi klinik..
b. System pernafasan.
Ketika klien dimasukan ke PACU, Perawat segera mengkaji klien:
- Potency jalan nafas,  meletakan tangan di atas mulut atau hidung.
- Perubahan pernafasan ( rata-rata, pola, dan kedalaman). RR < 10 X / menit  depresi narcotic, respirasi cepat, dangkal  gangguan cardiovasculair atau rata-rata metabolisme yang meningkat.
- Auscultasi paru  keadekwatan expansi paru, kesimetrisan.
- Inspeksi: Pergerakan didnding dada, penggunaan otot bantu pernafasan diafragma, retraksi sternal  efek anathesi yang berlebihan, obstruksi.
c. Thorax Drain.
Sistem Cardiovasculer.
Sirkulasi darah, nadi dan suara jantung dikaji tuiap 15 menit ( 4 x ), 30 menit (4x). 2 jam (4x) dan setiap 4 jam selama 2 hari jika kondisi stabil.
Penurunan tekanan darah, nadi dan suara jantung  depresi miocard, shock, perdarahan atau overdistensi.
Nadi meningkat  shock, nyeri, hypothermia.
Kaji sirkulasi perifer ( j\kualitas denyut, warna, temperatur dan ukuran ektremitas.
Homan’s saign  trombhoplebitis pada ekstrimitas bawah ( edema , kemerahan, nyeri).
d. Keseimbangan cairan dan elektrolit
- Inspeksi membran mukosa : warna dan kelembaban, turgor kulit, balutan.
- Ukur cairan  NG tube, out put urine, drainage luka.
- Kaji intake / out put.
- Monitor cairan intravena dan tekanan darah.
e. Sistem Persyarafan.
- Kaji fungsi serebral dan tingkat kersadaran  semua klien dengan anesthesia umum.
- Klien dengan bedah kepala leher :  respon pupil, kekuatan otot, koordinasi. Anesthesia umum  depresi fungsi motor.
f. Sistem perkemihan.
- Kontrol volunteer fungsi perkemihan kembali setelah 6 – 8 jam post anesthesia inhalasi, IV, spinal.
- Anesthesia , infus IV, manipulasi operasi  retemnsio urine.
- Pencegahan : Inspeksi, Palpasi, Perkusi abdomen bawah (distensi buli-buli).
- Dower catheter  kaji warna, jumlah urine, out put urine < 30 ml / jam  komplikasi ginjal.

g. Sistem Gastrointestinal.
- Mual muntah  40 % klien dengan GA selama 24 jam pertama dapat menyebabkan stress dan iritasi luka GI dan dapat meningkatkan TIK pada bedah kepala dan leher serta TIO meningkat.
- Kaji fungsi gastro intestinal dengan auskultasi suarar usus.
- Kaji paralitic ileus  suara usus (-), distensi abdomen, tidak flatus.
- Insersi NG tube intra operatif mencegah komplikasi post operatif dengan decompresi dan drainase lambung.
 Meningkatkan istirahat.
 Memberi kesempatan penyembuhan pada GI trac bawah.
 Memonitor perdarahan.
 Mencegah obstruksi usus.
 Irigasi atau pemberian obat.
Jumlah, warna, konsistensi isi lambung tiap 6 – 8 jam.

h. Sistem Integumen.
- Luka bedah sembuh sekitar 2 minggu. Jika tidak ada infeksi, trauma, malnutrisi, obat-obat steroid.
- Penyembuhan sempurna sekitar 6 bulan – satu tahun.
- Ketidak efektifan penyembuhan luka dapat disebabkan :
• Infeksi luka.
• Diostensi dari udema / palitik ileus.
• Tekanan pada daerah luka.
• Dehiscence.
• Eviscerasi.
i. Drain dan Balutan
Semua balutan dan drain dikaji setiap 15 menit pada saat di ruang PAR, ( Jumlah, warna, konsistensi, dan bau cairan drain dan tanggal observasi).Dan minimal tiap 8 jam saat di ruangan.

j. Pengkajian Nyeri
Nyeri post operatif berhubungan dengan luka bedah , drain dan posisi intra operative.
Kaji tanda fisik dan emosi; peningkatan nadi dan tekanan darah, hypertensi, diaphorosis, gelisah, menangis.
Kualitas nyeri sebelum dan setelah pemberian analgetika.

k. Pemeriksaan Laboratorium.
Dilakukan untuk memonitor komplikasi .
Pemeriksaan didasarkan pada prosedur pembedahan, riwayat kesehatan dan manifestasi pot operative. Test yang lazim adalah elektrolit, Glukosa, dan darah lengkap


8. Intervensi keperawatan
No Diagnosa Tujuan ( NOC ) Intervensi ( NIC )
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Penurunan ekspansi paru, Penumpukan sekret / mucus, Kecemasan,Proses peradangan.
Pola nafas efektif.
Kriteria :
 Frekuensi nafas dalam rentang normal
 Suara paru jelas dan bersih.
Berpartisipasi dalam aktivitas. • Monitor frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan.
• Posisikan klien dada posisi semi fowler.
• Kaji pernafasan selama tidur.
• Auskultasi bunyi nafas, dan catat adanya bunyi nafas.
• Observasi pola batuk dan karakter sekret.
• Dorong dalam nafas dalam dan latihan batuk efektif.
Kolaborasi:
• Berikan oksigen tambahan.
• Berikan humidifikasi tambahan.
• Cek ruang kontrol suction untuk jumlah cairan yang keluar dengan tepat ( untuk batas air dinding regulator terpasang dengan benar).
• Cek batas cairan dari botol WSD, pertahankan dan tentukan pada batas yang telah ditetapkan.
• Observasi gelembung udara pada botol WSD.
• evaluasi gelembung udara yang terjadi.
• Tentukan lokasi kebocoran pada pasien atau WSD ( dengan memasang klem pada selang kateter toraks distal ) dengan sedikit ditarik keluar.
• Catat jumlah cairan yang keluar dari botol WSD.
• Monitor untuk undulasi abnormal dan catat apabila ada perubahan yang menetap atau sementara.
• Evaluasi apakah perlu tube tersebut dilakukan pengurutan.
• Atur posisi sistem drainage agar berfungsi seoptimal mungkin, misalnya sisakan panjang selang pada tempat tidur, yakinkan bahwa selang itu tidak kaku dan menggantung di atas WSD, keluarkan akumulasi cairan bila perlu.
2. Resiko terjadi injury berhubungan dengan pemasangan selang WSD.

• mengenal tanda-tanda komplikasi.
• pencegahan lingkungan / bahaya fisik lingkungan.

• Review dengan pasien akan tujuan / fungsi drainege, catat/ perhatikan tujuan yang penting dalam penyelamatan jiwa.
• Fiksasi kateter thoraks pada didnding dada dan sisakan panjang kateter agar pasien dapat bergerak atau tidak terganggu pergerakannya.
• Usahakan WSD berfungsi dengan baik dan aman dengan meletakkannya ebih rendah dari bed pasien di lantai atau troli.
• Lengkapi dengan alat transportasi yang aman bila dibawa ke lain unit untuk pemeriksaan diagnostic.
• Observasi adanya tanda-tanda respirasi distress bila kateter thoraks tercabut.
• Anjurkan pasien untuk tidak menekan atau membebaskan selang dari tekanan, misalnya tertindih tubuh.
• Kaji perubahan yang terjadi, catat ; beri tindakan perawatan jika :
- perubahan suara bubling
- kebutuhan O2 yang tiba-tiba
- nyeri dada
- lepasnya selang
• Monitor insersi kateter pada dinding dada, perhatikan keadaan kulit di sekitar kateter drainage. Ganti dressing dengan kassa steril setiap kali diperlukan.


3. Nyeri akut b.d prosedur pembedahan, trauma jaringan, interupsi saraf, diseksi otot.

Nyeri berkurang
Kriteria evaluasi:
- Mengungkapkan tidak ada nyeri
- Tidak merintih, menangis
- Ekspresi wajah rileks
- Klien menyatakan nyeri berkurang, tidak takut melakukan mobilisasi,
- klien dapat istirahat dengan cukup.
- Skala nyeri sedang • Beri penjelasan pada klien tentang sebab dan akibat nyeri.
• Ajarkan teknik relaksasi dan destraksi.
• Bantu klien menentukan posisi yang nyaman bagi klien.
• Rawat luka secara teratur daan aseptik.
• Berikan analgesic sesuai indikasi.
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tempat masuknya mikroorganisme sekunder terhadap pembedahan, alat fiksasi infasif.
Klien tidak mengalami infeksi nosokomial.
Kreteria:
• Tidak ada tanda – tanda infeksi.
• Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu,
• bebas drainage purulen atau eritema, dan demam.
• Implementasikan tindakan untuk mencegah infeksi:
- Rawat luka dengan teknik steril
- Tingkatkan intake cairan 2-3 liter/hari
- Tingkatan nutrisi dengan diet TKTP
- Gunakan pelunak feses bila terdapat konstipasi.

• Berikan antibiotika sesuai program medis.

• Pantau tanda-tanda radang: panas, merah, bengkak, nyeri, kekakuan.

PERAWATAN LUKA
A. Definisi
Luka adalah rusaknya kesatuan/komponen jaringan, dimana secara spesifik terdapat substansi jaringan yang rusak atau hilang.
a). Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :
1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ
2. Respon stres simpatis
3. Perdarahan dan pembekuan darah
4. Kontaminasi bakteri
5. Kematian sel
b). Mekanisme terjadinya luka :
1. Luka insisi (incised wounds)
Terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Misal yang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup oleh sutura seterah seluruh pembuluh darah yang luka diikat (ligasi)
2. Luka memar (contusion wound)
Terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lecet (abraded wound)
Terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.
4. Luka tusuk (punctured wound)
Terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.
5. Luka gores (lacerated wound)
Terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat.
6. luka tembus (penetrating wound)
Yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar.
7. Luka bakar (combustio)

c). Menurut tingkat kontaminasi terhadap luka :
1. Clean wounds (luka bersih)
Luka bedah takterinfeksi yang mana tidak terjadi proses peradangan (inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan, pencernaan, genital dan urinari tidak terjadi. Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan drainase tertutup (misal; jackson – pratt). Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%.
2. Clean-contamined wounds (luka bersih terkontaminasi)
Merupakan luka pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan dalam kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% - 11%.
3. Contamined wounds (luka terkontaminasi)
Termasuk luka terbuka, fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut, inflamasi nonpurulen. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.
4. Dirty or infected wounds (luka kotor atau infeksi)
Terdapatnya mikroorganisme pada luka.
d). Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka, dibagi menjadi :
1. Stadium I : luka superfisial (“non-blanching erithema)
Luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit.

2. Stadium II : luka “partial thickness”
Hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal.

3. Stadium III : luka “full thickness”
Hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya.

4. Stadium IV : luka “full thickness”
Yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas.
e). Menurut waktu penyembuhan luka dibagi menjadi :
1. Luka akut :
Luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan yang telah disepakati.
2. Luka kronis
Luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan, dapat karena faktor eksogen dan endogen.

B. Proses penyembuhan luka
Tubuh secara normal akan berespon terhadap cedera dengan jalan “proses peradangan”, yang dikarakteristikkan dengan lima tanda utama: bengkak (swelling), kemerahan (redness), panas (heat), nyeri (pain) dan kerusakan fungsi (impaired function).
Proses penyembuhannya mencakup beberapa fase :
1. Fase inflamasi
Fase inflamasi adalah adanya respon vaskuler dan seluler yang terjadi akibat perlukaan yang terjadi pada jaringan lunak. Tujuan yang hendak dicapai adalah menghentikan perdarahan dan membersihkan area luka dari benda asing, sel-sel mati dan bakteri untuk mempersiapkan dimulainya proses penyembuhan. Pada awal fase ini kerusakan pembuluh darah akan menyebabkan keluarnya platelet yang berfungsi sebagai hemostasis. Platelet akan menutupi vaskuler yang terbuka (clot) dan juga mengeluarkan “substansi vasokonstriksi” yang mengakibatkan pembuluh darah kapiler vasokonstriksi. Selanjutnya terjadi penempelan endotel yang akan menutup pembuluh darah. Periode ini berlangsung 5-10 menit dan setelah itu akan terjadi vasodilatasi kapiler akibat stimulasi saraf sensoris (local sensory nerve endding), local reflex action dan adanya substansi vasodilator (histamin, bradikinin, serotonin dan sitokin). Histamin juga menyebabkan peningkatan permeabilitas vena, sehingga cairan plasma darah keluar dari pembuluh darah dan masuk ke daerah luka dan secara klinis terjadi oedema jaringan dan keadaan lingkungan tersebut menjadi asidosis.
Secara klinis fase inflamasi ini ditandai dengan : eritema, hangat pada kulit, oedema dan rasa sakit yang berlangsung sampai hari ke-3 atau hari ke-4.
2. Fase proliferative
Proses kegiatan seluler yang penting pada fase ini adalah memperbaiki dan menyembuhkan luka dan ditandai dengan proliferasi sel. Peran fibroblas sangat besar pada proses perbaikan yaitu bertanggung jawab pada persiapan menghasilkan produk struktur protein yang akan digunakan selama proses reonstruksi jaringan.
Pada jaringan lunak yang normal (tanpa perlukaan), pemaparan sel fibroblas sangat jarang dan biasanya bersembunyi di matriks jaringan penunjang. Sesudah terjadi luka, fibroblas akan aktif bergerak dari jaringan sekitar luka ke dalam daerah luka, kemudian akan berkembang (proliferasi) serta mengeluarkan beberapa substansi (kolagen, elastin, hyaluronic acid, fibronectin dan proteoglycans) yang berperan dalam membangun (rekontruksi) jaringan baru. Fungsi kolagen yang lebih spesifik adalah membentuk cikal bakal jaringan baru (connective tissue matrix) dan dengan dikeluarkannya substrat oleh fibroblas, memberikan pertanda bahwa makrofag, pembuluh darah baru dan juga fibroblas sebagai kesatuan unit dapat memasuki kawasan luka. Sejumlah sel dan pembuluh darah baru yang tertanam didalam jaringan baru tersebut disebut sebagai jaringan “granulasi”.
Fase proliferasi akan berakhir jika epitel dermis dan lapisan kolagen telah terbentuk, terlihat proses kontraksi dan akan dipercepat oleh berbagai growth faktor yang dibentuk oleh makrofag dan platelet.
3. Fase maturasi
Fase ini dimulai pada minggu ke-3 setelah perlukaan dan berakhir sampai kurang lebih 12 bulan. Tujuan dari fase maturasi adalah ; menyempurnakan terbentuknya jaringan baru menjadi jaringan penyembuhan yang kuat dan bermutu. Fibroblas sudah mulai meninggalkan jaringan granulasi, warna kemerahan dari jaringa mulai berkurang karena pembuluh mulai regresi dan serat fibrin dari kolagen bertambah banyak untuk memperkuat jaringan parut. Kekuatan dari jaringan parut akan mencapai puncaknya pada minggu ke-10 setelah perlukaan.
Untuk mencapai penyembuhan yang optimal diperlukan keseimbangan antara kolagen yang diproduksi dengan yang dipecahkan. Kolagen yang berlebihan akan terjadi penebalan jaringan parut atau hypertrophic scar, sebaliknya produksi yang berkurang akan menurunkan kekuatan jaringan parut dan luka akan selalu terbuka.
Luka dikatakan sembuh jika terjadi kontinuitas lapisan kulit dan kekuatan jaringan parut mampu atau tidak mengganggu untuk melakukan aktifitas normal. Meskipun proses penyembuhanluka sama bagi setiap penderita, namun outcome atau hasil yang dicapai sangat tergantung pada kondisi biologis masing-masing individu, lokasi serta luasnya luka. Penderita muda dan sehat akan mencapai proses yang cepat dibandingkan dengan kurang gizi, diserta penyakit sistemik (diabetes mielitus).
C. Faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka
1. Usia
Semakin tua seseorang maka akan menurunkan kemampuan penyembuhan jaringan
2. Infeksi
Infeksi tidak hanya menghambat proses penyembuhan luka tetapi dapat juga menyebabkan kerusakan pada jaringan sel penunjang, sehingga akan menambah ukuran dari luka itu sendiri, baik panjang maupun kedalaman luka.
3. Hipovolemia
Kurangnya volume darah akan mengakibatkan vasokonstriksi dan menurunnya ketersediaan oksigen dan nutrisi untuk penyembuhan luka.
4. Hematoma
Hematoma merupakan bekuan darah. Seringkali darah pada luka secara bertahap diabsorbsi oleh tubuh masuk kedalam sirkulasi. Tetapi jika terdapat bekuan yang besar hal tersebut memerlukan waktu untuk dapat diabsorbsi tubuh, sehingga menghambat proses penyembuhan luka.

5. Benda asing
Benda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan menyebabkan terbentuknya suatu abses sebelum benda tersebut diangkat. Abses ini timbul dari serum, fibrin, jaringan sel mati dan lekosit (sel darah merah), yang membentuk suatu cairan yang kental yang disebut dengan nanah (“pus”).
6. Iskemia
Iskemi merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan suplai darah pada bagian tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah. Hal ini dapat terjadi akibat dari balutan pada luka terlalu ketat. Dapat juga terjadi akibat faktor internal yaitu adanya obstruksi pada pembuluh darah itu sendiri.
7. Diabetes
Hambatan terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan peningkatan gula darah, nutrisi tidak dapat masuk ke dalam sel. Akibat hal tersebut juga akan terjadi penurunan protein-kalori tubuh.
8. Pengobatan
 Steroid : akan menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh terhadap cedera.
 Antikoagulan : mengakibatkan perdarahan
 Antibiotik : efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk bakteri penyebab kontaminasi yang spesifik. Jika diberikan setelah luka pembedahan tertutup, tidak akan efektif akibat koagulasi intravaskular.

D. Komplikasi dari luka
a. Hematoma (hemorrhage)
Perawat harus mengetahui lokasi insisi pada pasien, sehingga balutan dapat diinspeksi terhadap perdarahan dalam interval 24 jam pertama setelah pembedahan.
b. Infeksi (wounds sepsis)
Merupakan infeksi luka yang sering timbul akibat infeksi nosokomial di rumah sakit. Proses peradangan biasanya muncul dalam 36 – 48 jam, denyut nadi dan temperatur tubuh pasien biasanya meningkat, sel darah putih meningkat, luka biasanya menjadi bengkak, hangat dan nyeri.
Jenis infeksi yang mungkin timbul antara lain :
- Cellulitis merupakan infeksi bakteri pada jaringan
- Abses, merupakan infeksi bakteri terlokalisasi yang ditandai oleh : terkumpulnya pus (bakteri, jaringan nekrotik, sel darah putih).
- Lymphangitis, yaitu infeksi lanjutan dari selulitis atau abses yang menuju ke sistem limphatik. Hal ini dapat diatasi dengan istirahat dan antibiotik.
c. Dehiscence dan eviscerasi
Dehiscence adalah rusaknya luka bedah
Eviscerasi merupakan keluarnya isi dari dalam luka
d. Keloid
Merupakan jaringan ikat yang tumbuh secara berlebihan. Keloid ini biasanya muncul tidak terduga dan tidak pada setiap orang.

D. Nursing management
Tujuan :
1. Memberikan lingkungan yang memadai untuk penyembuhan luka
2. Absorbsi drainase
3. Menekan dan imobilisasi luka
4. Mencegah luka dan jaringan epitel baru dari cedera mekanis
5. Mencegah luka dari kontaminasi bakteri
6. Meningkatkan hemostasis dengan menekan dressing
7. Memberikan rasa nyaman mental dan fisik pada pasien
8. Mencegah terjadinya infeksi.
9. Mempercepat proses penyembuhan luka.
Persiapan
a. Alat
- Set perawatan luka
• Plaster
• Gunting perban
• Bengkok
• Larutan NaCl
• Perlak dan alas
• Betadine
• Korentang
• Alcohol 70%
• Kapas balitan dan sarung tangan bersih.
b. Lingkungan
- Menutup tirai / jendela.
- Merapikan tempat tidur.

c. Pelaksanaan
- Mengatur posisi sesuai dengan kenyamanan pasien.
- Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan.

d. Prosedur Pelaksanaan
- Jelaskan prosedur pada klien dengan menggambarkan langkah-langkah perawatan luka.
- Dekatkan semua peralatan yang diperlukan.
- Letakkan bengkok dekat pasien.
- Tutup ruangan / tirai di sekitar tempat tidur.
- Bantu klien pada posisi nyaman.
- Cuci tangan secara menyeluruh dengan tekhnik aseptic.
- Pasang perlak dan alas.
- Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester. Angkat balutan dengan pinset.
- Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan perlahan, sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan.
- Dengan sarung tangan/pinset, angkat balutan.
- Bila balutan lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan NaCl.
- Observasi karakter dan jumlah drainase.
- Buang balutan kotor pada bengkok, lepaskan sarung tangan dan buang pada bengkok yang berisi Clorin 5%.
- Buka bak instrumen, siapkan betadin dan larutan NaCl pada kom, siapkan plester, siapkan depres.
- Kenakan sarung tangan steril.
- Inspeksi luka, perhatikan kondisinya, letak drain, integritas jahitan dan karakter drainase serta palpasi luka (kalau perlu).
- Bersihkan luka dengan larutan NaCl dan betadin dengan menggunkan pinset. Gunakan satu kasa untuk setiap kali usapan. Bersihkan dari area yang kurang terkontaminasi ke area yang terkontaminasi. Gunakan dalam tekanan progresif menjauh dari insisi/tepi luka.
- Gunakan kasa baru untuk mengeringkan luka/insisi. Usap dengan cara seperti pada langkah di atas.
- Olesi luka dengan betadin.
- Menutup luka dengan kasa steril dan di plester.
- Merapikan pasien.
- Membersihkan alat-alat dan mengembalikan pada tempatnya.
- Melepaskan sarung tangan.
- Perawat mencuci tangan.
e. Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan
1. Pengangkatan balutan dan pemasangan kembali balutan dapat menyebabkan pasien terasa nyeri.
2. Cermat dalam menjaga kesterilan.
3. Peka terhadap privasi klien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Burfeind, Daniel B. WOUND CARE UPDATE; Copyright Anthony J. Jannetti, Inc. Feb 2007. Dermatology Nursing. Pitman: Feb 2007. Vol. 19, Iss. 1; pg. 93, 1 pgs.
2. Ritin Fernandez, Rhonda Griffiths, Cheryl Ussia (2002). The Effectiveness of Solutions, Techniques and Pressure in Wound Cleansing. The Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing & Midwifery. Australia.
3. Madelaine Flanagan, Managing Chronic Wound Pain in Primary Care. Practice Nursing; Jun 23, 2006; 31, 12; ABI/INFORM Trade & Industry.
4. http://www.podiatrytoday.com/article/1894.
5. Kozier, Barbara, 2000, Fundamental of Nursing : Concepts, Prosess and Practice : Sixth edition, Menlo Park, Calofornia.
6. JNPK_KR.2004. Panduan Pencegahan Infeksi Untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan Dengan Sumber Daya Terbatas. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo